近日北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)生張煜在網(wǎng)絡(luò)上揭露腫瘤治療黑幕，引起公眾對(duì)無效醫(yī)療的熱議。記者在浙江、湖南等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研獲悉，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的不當(dāng)引導(dǎo)、患者醫(yī)學(xué)素養(yǎng)匱乏、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制等因素導(dǎo)致目前無效醫(yī)療形勢(shì)嚴(yán)峻，專家建議亟須體系化治理。
結(jié)節(jié)切還是不切慢性病重復(fù)用藥成“重災(zāi)區(qū)”
在杭州一互聯(lián)網(wǎng)公司工作的蔣志磊，今年初體檢被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，體檢報(bào)告建議他去甲乳外科做進(jìn)一步檢查。然而蔣志磊在浙江兩所三甲醫(yī)院復(fù)檢后，醫(yī)生卻給出截然不同的處理方式，“兩個(gè)醫(yī)生都是各院的專家，一位讓我開刀切除，一位讓我不用管它。”面對(duì)這樣的結(jié)果，蔣志磊十分困惑。
他咨詢了身邊一些朋友，不少人都說做了甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，避免日后發(fā)展成惡性腫瘤威脅健康。在全國(guó)腫瘤防治宣傳周期間，浙江省腫瘤防治辦公室發(fā)布一組數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前浙江省甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，發(fā)病率在2000年為2.75/10萬，在2016年即飆升至為37.15/10萬。
然而數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，甲狀腺癌標(biāo)化死亡率在2000年為0.23/10萬，2012年為0.25/10萬，2016年為0.25/10萬。“雖然發(fā)病率快速上升，但是這十余年間甲狀腺癌死亡率基本保持穩(wěn)定。隨著現(xiàn)在超聲技術(shù)分辨率的不斷提高，越來越多隱匿性很強(qiáng)的甲狀腺乳頭狀微小癌都能發(fā)現(xiàn)，甚至包括還未出現(xiàn)臨床癥狀的患者，所以不必對(duì)甲狀腺癌的高發(fā)而感到恐慌。”浙江省腫瘤防治辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)“一切了之”不少都屬于無效醫(yī)療。
除了甲狀腺結(jié)節(jié)，乳腺結(jié)節(jié)、肺部結(jié)節(jié)等都存在“一切了之”問題。而慢性病重復(fù)用藥則是無效醫(yī)療另一個(gè)“重災(zāi)區(qū)”。湖南一位醫(yī)保部門工作人員表示，醫(yī)保部門審核過程中，發(fā)現(xiàn)無效醫(yī)療的情況比較普遍，一些患有呼吸疾病的慢性病患者在住院期間被醫(yī)院過度醫(yī)療、重復(fù)用藥。
“我們?cè)l(fā)現(xiàn)一位患有肺氣腫的病人三個(gè)月住院期間，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用(包括醫(yī)藥費(fèi))22萬元，其中醫(yī)保金額報(bào)銷16萬元，我們發(fā)現(xiàn)他有6萬多元的費(fèi)用是浪費(fèi)在過度醫(yī)療、無效醫(yī)療上，醫(yī)院重復(fù)用藥、違反限定適應(yīng)證給患者用藥的問題嚴(yán)重。”該工作人員說。
德國(guó)作家尤格·布萊克的著作《無效的醫(yī)療》一書震驚歐洲醫(yī)學(xué)界，其中還列舉了膽囊結(jié)石、心臟支架、椎間盤等手術(shù)案例分析，并直言有相當(dāng)一部分病不治比治的結(jié)果更好，有時(shí)候治了反而會(huì)造成更大傷害。
上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)調(diào)研了上海市某三甲醫(yī)院的婦科，從直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和床位使用效率兩方面估算無效住院所導(dǎo)致的資源浪費(fèi)情況。從中發(fā)現(xiàn)該院婦科的入院無效率為12.40%，住院日無效率為22.93%。剔除無效入院和無效住院日后，可節(jié)省近18%的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“我們后續(xù)用國(guó)際量表做了一些地區(qū)的過度醫(yī)療調(diào)研，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比大概有20%-30%左右。”馬進(jìn)表示。
院長(zhǎng)最大壓力是創(chuàng)收三大因素導(dǎo)致無效醫(yī)療遏制難
當(dāng)前我國(guó)百姓的醫(yī)療健康需求正進(jìn)入擴(kuò)張期，無效醫(yī)療的出現(xiàn)及增長(zhǎng)給醫(yī)保資金帶來巨大壓力，嚴(yán)重浪費(fèi)和大量患者得不到有效治療同時(shí)存在，無效醫(yī)療遏制難主要有以下三個(gè)因素導(dǎo)致：
醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的不當(dāng)引導(dǎo)。盡管公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性，但其并非完全由財(cái)政支撐，幾乎所有公立醫(yī)院都要自收自支，新冠疫情防控吃緊時(shí)期，由于病人大量減少，國(guó)內(nèi)不少公立醫(yī)院都負(fù)債運(yùn)行，甚至出現(xiàn)拖欠醫(yī)生工資的情況，因此醫(yī)院有“賺錢”的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。
一位三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，現(xiàn)在院長(zhǎng)的最大壓力都是創(chuàng)收，否則沒法維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加上評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)力主要是從總體醫(yī)療收入、床位數(shù)量及使用率等指標(biāo)，這些指標(biāo)傳遞到科室主任再到每一個(gè)醫(yī)生，或多或少會(huì)對(duì)診療行為產(chǎn)生負(fù)面影響。
患者醫(yī)學(xué)素養(yǎng)匱乏。湖南一家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人提到，對(duì)于很多極危重病人而言，在一系列常規(guī)搶救后生存可能性極小，但是家屬依舊強(qiáng)烈要求急診科醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)搶救，很多時(shí)候醫(yī)務(wù)人員在最后只是“表演式搶救”，這相當(dāng)于無效醫(yī)療，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。
對(duì)于結(jié)節(jié)“一切了之”的問題也不完全是醫(yī)生的判斷，一位甲乳外科臨床醫(yī)生就直言不諱，“我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)病人患有甲狀腺結(jié)節(jié)后，會(huì)從醫(yī)學(xué)角度分析之后的若干種發(fā)展趨向，但不少患者一聽說有癌變可能，馬上會(huì)強(qiáng)烈要求‘醫(yī)生你給我切掉好了，以絕后患’，盡管我提出可以密切觀察隨訪，但是患者會(huì)說像帶著一個(gè)定時(shí)炸彈有心理壓力。”
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制。一家三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人表示，科學(xué)技術(shù)有其局限性，診斷技術(shù)有時(shí)很難評(píng)估一項(xiàng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)高低，疾病的指南規(guī)范也存在模糊地帶，個(gè)體情況也因人而異，因此過度醫(yī)療或者無效醫(yī)療其實(shí)也是一個(gè)模糊定義。
例如發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)時(shí)患者按照醫(yī)囑觀察隨訪不做任何處理，若間隔一段時(shí)間再次檢查時(shí)結(jié)節(jié)有不良變化，患者可能會(huì)反過來質(zhì)疑醫(yī)生當(dāng)初的判斷，“當(dāng)時(shí)怎么不做穿刺?當(dāng)時(shí)為何不手術(shù)切除?”造成醫(yī)患矛盾糾紛。
根治無效醫(yī)療是系統(tǒng)工程政府醫(yī)院醫(yī)生患者等需齊發(fā)力
近年來我國(guó)相繼推出了一系列醫(yī)改舉措，例如DRG醫(yī)保支付改革、藥品集中帶量采購、醫(yī)療保障基金監(jiān)管、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等，降低無效醫(yī)療比例，促使回歸合理醫(yī)療。專家表示，根治無效醫(yī)療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要進(jìn)一步加強(qiáng)體系化治理。
診療規(guī)范上提高可行性，制定相應(yīng)法規(guī)明確無效醫(yī)療定義、保障醫(yī)生權(quán)益。受訪專家表示，目前不少疾病的診療指南需要更新并完善，有些較模糊的內(nèi)容界定需要提高可執(zhí)行性，避免不同醫(yī)生在執(zhí)行過程中產(chǎn)生較大偏差。同時(shí)他表示目前對(duì)于無效醫(yī)療的定義也并不明確，應(yīng)該制定相關(guān)醫(yī)療法規(guī)明確其邊界，一方面規(guī)范醫(yī)生行為，另一方面保障醫(yī)生的權(quán)益，讓醫(yī)生在診療過程中按照科學(xué)依據(jù)給患者建議。
完善激勵(lì)機(jī)制，注重成本控制，提升醫(yī)務(wù)人員“陽光下的收入”。專家建議，應(yīng)該科學(xué)提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬，讓醫(yī)務(wù)人員“陽光下的收入”符合他們付出的勞動(dòng)，避免其“劍走偏鋒”尋求藥品回扣、醫(yī)療器械回扣、檢測(cè)回扣等，也能減少利益導(dǎo)向機(jī)制下的無效醫(yī)療、過度醫(yī)療問題。
此外對(duì)醫(yī)院的考核指標(biāo)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，例如對(duì)成本控制較好的醫(yī)院，醫(yī)保資金支付時(shí)可適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。“合理的激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)保支付方式改革是關(guān)鍵因素，管理手段既要加強(qiáng)監(jiān)督，更要做好正確引導(dǎo)。”馬進(jìn)表示。
樹立以健康為中心的理念，提升群眾的健康素養(yǎng)。湖南省人民醫(yī)院兒科急診主任曾賽珍指出，在疫情期間，很多醫(yī)院的感染科、兒科、呼吸內(nèi)科收治的患者都大大減少，這是因?yàn)橐咔槠陂g很多人養(yǎng)成了戴口罩、勤洗手的好習(xí)慣，預(yù)防疾病的習(xí)慣養(yǎng)成了，生病的人數(shù)自然下降了。
專家認(rèn)為，新醫(yī)改從以疾病為中心到以健康為中心，這就需要公立醫(yī)院除了承擔(dān)起醫(yī)療保障任務(wù)，還要承擔(dān)起健康傳播任務(wù)，衛(wèi)生部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體應(yīng)該加強(qiáng)健康傳播，提升群眾的健康素養(yǎng)，讓群眾養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，培養(yǎng)群眾科學(xué)的就醫(yī)習(xí)慣，這可以緩解一些患者及家屬因?yàn)檫^度焦慮和小痛小熱就跑醫(yī)院的無效醫(yī)療問題。(記者 黃筱 帥才)
編輯：譚鵬
